Seguro de Moto Datos del tomador del seguro Nombre y Apellidos (requerido) NIF / CIF / NIENIFCIFNIE NIF / CIF / NIE Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) - - (dd/mm/aaaa Fecha de carnet (dd/mm/aaaa) SexoFM Estado civilSoltero/aCasado/aPareja de hechoSeparado/aDivorciado/aViudo/a Profesión Dirección Código Postal Localidad Provincia Teléfono (requerido) Teléfono móvil E-mail (Requerido) Datos del conductor El conductor principal esUsted (el tomador)Cónyuge del tomadorHijo/a del tomador menor de 25 añosHijo/a del tomador mayor de 25 añosOtro/a menor de 25 añosOtro/a mayor de 25 años ¿El conductor es propietario del vehículo?SíNo ¿Hay algún conductor secundario?SíNo Datos del conductor principal (rellenar si es distinto al tomador) Nombre y Apellidos NIF / CIF / NIENIFCIFNIE NIF / CIF / NIE Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Fecha de carnet (dd/mm/aaaa) SexoFM Estado civilSoltero/aCasado/aPareja de hechoSeparado/aDivorciado/aViudo/a Profesión Dirección Código Postal Localidad Provincia Teléfono Teléfono móvil E-mail Datos del Segundo conductor (rellenar si es aplicable) Nombre y Apellidos NIF / CIF / NIENIFCIFNIE NIF / CIF / NIE Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Fecha de carnet (dd/mm/aaaa) SexoFM Estado civilSoltero/aCasado/aPareja de hechoSeparado/aDivorciado/aViudo/a Profesión Dirección Código Postal Localidad Provincia Teléfono Teléfono móvil E-mail Datos del propietario del vehículo (rellenar si es distinto al tomador) Nombre y Apellidos NIF / CIF / NIENIFCIFNIE NIF / CIF / NIE Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)[text -FechaNacimiento-propietario 2/2] Fecha de carnet (dd/mm/aaaa) SexoFM Estado civilSoltero/aCasado/aPareja de hechoSeparado/aDivorciado/aViudo/a Profesión Dirección Código Postal Localidad Provincia Teléfono Teléfono móvil E-mail Datos del vehículo Tipo de vehículoMotoCiclomotorQuad Fecha de compra (dd/mm/aaaa) Fecha primera matriculación (dd/mm/aaaa) Matrícula C.V. Marca Modelo exacto Número de puertas CombustibleGasolinaDieselOtro Km por año Km actuales ¿Dónde deja el vehículo?Vía públicaGaraje colectivoGaraje Privado ¿Dispone de remolque?SíNo ¿Dispone de extra que no sean de serie?SíNo Valor de los extras Bonificaciones (Aportar datos para conseguir precios más bajos) Nombre aseguradora anterior Número de póliza (5 últimos números) Coberturas solicitadas Selecciona una cobertura*TercerosTerceros ampliadoTodo riesgo con franquicia * En el caso de ciclomotor o quad sólo se podrá elegir la cobertura de Terceros. Observaciones ¿Tiene Vd. Póliza ya contratada?SíNo ¿Dónde la tiene asegurada?TinerbrokOtros Otros: Copia el código de verificación Cualquier dato que nos facilite está sujeto a la Ley de Protección de Datos de Caracter Personal, por ello es importante que nos confirme la aceptación de las condiciones legales antes de realizar el envío. He leído y acepto las Condiciones Legales de este Web Site. [Condiciones legales]
