Seguro de Automóvil

Datos del tomador del seguro

Nombre y Apellidos (requerido)
NIF / CIF / NIENIFCIFNIE
NIF / CIF / NIE
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet (dd/mm/aaaa)
SexoFM
Estado civilSoltero/aCasado/aPareja de hechoSeparado/aDivorciado/aViudo/a
Profesión
Dirección
Código Postal
Localidad
Provincia
Teléfono (requerido)
Teléfono móvil
E-mail (requerido)

Datos del conductor

El conductor principal esUsted (el tomador)Cónyuge del tomadorHijo/a del tomador menor de 25 añosHijo/a del tomador mayor de 25 añosOtro/a menor de 25 añosOtro/a mayor de 25 años
¿El conductor es propietario del vehículo?SíNo
¿Hay algún conductor secundario?SíNo

Datos del conductor principal (rellenar si es distinto al tomador)

Nombre y Apellidos
NIF / CIF / NIENIFCIFNIE
NIF / CIF / NIE
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet (dd/mm/aaaa)
SexoFM
Estado civilSoltero/aCasado/aPareja de hechoSeparado/aDivorciado/aViudo/a
Profesión
Dirección
Código Postal
Localidad
Provincia
Teléfono
Teléfono móvil
E-mail

Datos del Segundo conductor (rellenar si es aplicable)

Nombre y Apellidos
NIF / CIF / NIENIFCIFNIE
NIF / CIF / NIE
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) - - (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet (dd/mm/aaaa)
SexoFM
Estado civilSoltero/aCasado/aPareja de hechoSeparado/aDivorciado/aViudo/a
Profesión
Dirección
Código Postal
Localidad
Provincia
Teléfono
Teléfono móvil
E-mail

Datos del propietario del vehículo (rellenar si es distinto al tomador)

Nombre y Apellidos
NIF / CIF / NIENIFCIFNIE
NIF / CIF / NIE
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet (dd/mm/aaaa)
SexoFM
Estado civilSoltero/aCasado/aPareja de hechoSeparado/aDivorciado/aViudo/a
Profesión
Dirección
Código Postal
Localidad
Provincia
Teléfono
Teléfono móvil
E-mail

Datos del vehículo

Tipo de vehículoTurismoFurgonetaCamión ligero
Fecha de compra (dd/mm/aaaa)
Fecha primera matriculación (dd/mm/aaaa)
Matrícula
C.V.
Marca
Modelo exacto
Número de puertas
CombustibleGasolinaDieselOtro
Km por año
Km actuales
¿Dónde deja el vehículo?Vía públicaGaraje colectivoGaraje Privado
¿Dispone de remolque?SíNo
¿Dispone de extra que no sean de serie?SíNo
Valor de los extras

Bonificaciones (Aportar datos para conseguir precios más bajos)

Nombre aseguradora anterior
Número de póliza (5 últimos números)

Coberturas solicitadas

Selecciona una coberturaTercerosTerceros + LunasTerceros + Lunas + Incencio + RoboPérdida TotalTodo riesgo con franquiciaTodo riesgo sin franquicia

Observaciones

¿Tiene Vd. Póliza ya contratada?SíNo
¿Dónde la tiene asegurada?TinerbrokOtros
Otros:

 
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